業務外の傷病で

仕事を4日以上休んだときの手続き

給付概要

傷病手当金とは？

私傷病で休業した従業員とその家族の生活を保障する給付制度で、健康保険の被保険者である従業員が業務外の傷病により4日以上仕事を休み、その間給与を受けられない場合に支給されます。

傷病手当金の支給要件に該当したときは、「傷病手当金支給申請書」を作成し、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組合）に提出します。

なお、労災により仕事を休んだ場合は、労災保険の対象になります。お手数ですが、こちらをご覧ください。　⇒　休業(補償)給付支給請求

支給要件

傷病手当金は、健康保険の被保険者が以下の4つの要件をすべて満たしたときに支給されます。

支給期間

傷病手当金は支給が始まった日（支給開始日）から支給期間を通算して1年6か月を限度として支給されます。※ただし、休業開始から3日間は待期期間として傷病手当金の支給対象にはなりません。

支給額

以下の計算式により計算された額が1日あたりの傷病手当金として支給されます。

被保険者期間が1年に満たない場合は「資格取得後の平均額」か「協会けんぽ全被保険者の平均額」のいずれか低い額を使用します。

※標準報酬月額とは、社会保険料や給付額を算出する際に利用する額のことで、従業員の給与をもとに決定します。

以下の計算式により計算された額が傷病手当金の総支給額になります。

※被保険者期間が1年に満たない場合は「資格取得後の平均額」か「協会けんぽ全被保険者の平均額」のいずれか低い額になります。

資格喪失後の継続給付の要件

資格喪失の日の前日（退職日等）までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる（傷病手当金の支給要件を満たしている）状態であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。

傷病手当金の金額が調整されるケース

以下のケースに該当する場合は傷病手当金の金額が調整されます。

上記①から⑤の1日あたりの金額が、以下のケースの場合は出産手当金の金額が調整または支給停止となります。

（傷病手当金の1日あたりの金額より低い場合）　差額が支給されます。
（傷病手当金の1日あたりの金額より高い場合）　その期間の傷病手当金は支給されません。

提出書類と提出先

傷病手当金の支給申請は、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組）に「健康保険 傷病手当金支給申請書」を提出することにより行います。

【提出期限】傷病手当金を受ける権利が生じた日の翌日から2年以内

関連手続き

事前に「限度額適用認定証」を交付し、医療機関で提示することにより、窓口での負担が自己負担限度額までに抑えることができます。　⇒　限度額適用認定申請

医療費が高額になり自己負担限度額を越えた場合は、後日協会けんぽ（または健康保険組合）に申請することにより、その越えた分が後日払い戻しされます。　⇒　高額療養費支給申請

手続き料金

当事務所で傷病手当金支給申請と関連手続きを行う場合の料金になります。

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