医療費が高額になると
見込まれるときの手続き

【限度額適用認定申請】

給付概要

高額療養費制度のデメリット

健康保険では、医療機関の窓口のお支払いが高額になった場合、自己負担限度額※を超えた分を後日払い戻す制度（高額療養費制度）があります。

しかし、高額療養費制度を利用する場合、一時的とはいえ多額の費用を立て替えることになり、被保険者にとっては経済的に大きな負担となります。

そのような事態を避けるためのものとして、「限度額適用認定証」というものがあります。

限度額適用認定証とは？

医療費が高額になると見込まれる場合に、医療機関の窓口で提示するもので、この限度額適用認定証を利用すると、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額※までとなります。

したがって、限度額適用認定証を利用した場合、窓口で高額な医療費の負担がなくなり、また高額療養費の支給申請手続きを行う必要もなくなります。ただし限度額適用認定証は原則遡って利用することができないため、あらかじめ交付を受けておく必要があります。

なお、マイナ保険証をお持ちの方については、医療機関の窓口でマイナ保険証を提出し、「限度額情報の表示」に同意することにより、医療費が自己負担限度額までとなります。

申請方法

限度額適用認定証の交付が必要なときは、「限度額適用認定申請書」を作成し、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組合）に提出します。

ただし、被保険者が低所得者（住民税の非課税対象者）に該当する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」で手続きを行います。

※自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

有効期間

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の初日から、最長で1年間になります。また、限度額適用認定証は遡って利用することはできないため、ご利用の際はご注意ください。

自己負担限度額

自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

また、高額療養費の申請月以前の直近1年間に、同一世帯で高額療養費の支給を受けた月数の合計が3か月以上ある場合（多数回該当）は、4か月目からは自己負担限度額が軽減されます。

以下が自己負担限度額になります。

70歳未満の方

被保険者の所得区分自己負担限度額（計算式）多数回該当
ア標準報酬月額83万円以上252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％140,100 円
イ53～79万円167,400 円＋（総医療費－558,000円）×1％93,000 円
ウ28～50万円80,100 円＋（総医療費－267,000円）×1％44,400 円
エ26万円以下57,600円44,400円
オ低所得者※35,400円24,600円

※被保険者が住民税の非課税者で、区分（ア・イ）に該当しない方

70歳以上75歳未満の方

被保険者の所得区分自己負担限度額（計算式）多数回該当
個人ごと（通院）世帯ごと（入院を含む）
現役並み所得標準報酬月額83万円以上252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％140,100 円
53～79万円167,400 円＋（総医療費－558,000円）×1％93,000 円
28～50万円80,100 円＋（総医療費－267,000円）×1％44,400 円
一般（標準報酬月額26万円以下）18,000 円
（年間上限14.4 万円）		57,600円44,400円
低所得者Ⅱ※18,000円24,600円－
低所得者Ⅰ※215,000円－

※1被保険者が住民税の非課税者で、現役並み所得者に該当しない方
※2被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、現役並み所得者に該当しない方

自己負担額計算の注意点

高額療養費の対象となる負担・対象とならない負担

対象となる負担対象とならない負担
・ 療養の給付の一部負担金
・ 療養費の自己負担額相当額
・ 保険外併用療養費の自己負担額相当額
・ 訪問看護療養費の基本利用料		・ 入院時食事療養費標準負担額
・ 入院時生活療養費標準負担額
・ 保険外併用療養費に係る自費負担分
・ 訪問看護に係る保険外利用料

提出書類と提出先

限度額適用認定申請は、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組）に「健康保険 限度額適用認定申請書」（低所得者の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）を提出することにより行います。

提出先提出書類
協会けんぽ
または
健康保険組合		健康保険 限度額適用認定申請書
【添付書類】
　原則、必要ありません。ただし、ケースにより必要になる場合があります。
※被保険者が低所得者（住民税の非課税対象者）に該当する場合
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
【添付書類】
　原則、必要ありません。ただし、ケースにより必要になる場合があります。

【提出期限】医療費が高額になると見込まれる場合は、速やかに提出してください。

関連手続き

入院等で高額の医療費を既に支払った場合

医療費が高額になり自己負担限度額を越えた場合は、後日協会けんぽ（または健康保険組合）に申請することにより、その越えた分が後日払い戻しされます。　⇒　高額療養費支給申請

業務外の傷病で4日以上休んだ場合

従業員が業務外の傷病のため4日以上仕事を休み、その間給与を受けられない場合には健康保険から傷病手当金が支給されます。　⇒　傷病手当金支給申請

手続き料金

当事務所で限度額適用申請と関連手続きを行う場合の料金になります。

手続き名料　金
限度額適用
認定申請		\5,500
高額療養費
支給申請		\5,500/1回
傷病手当金
支給申請		（初回）
\11,000		（2回目以降）\5,500

お問い合わせ

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