医療費が高額になると
見込まれるときの手続き

制度概要

高額療養費制度のデメリット

健康保険では、医療機関の窓口のお支払いが高額になった場合、自己負担限度額※を超えた分を後日払い戻す制度（高額療養費制度）があります。

しかし、高額療養費制度を利用する場合、一時的とはいえ多額の費用を立て替えることになり、被保険者にとっては経済的に大きな負担となります。

そのような事態を避けるためのものとして、「限度額適用認定証」というものがあります。

医療費が高額になると見込まれる場合に、医療機関の窓口で提示するもので、この限度額適用認定証を利用すると、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額※までとなります。

したがって、限度額適用認定証を利用した場合、窓口で高額な医療費の負担がなくなり、また高額療養費の支給申請手続きを行う必要もなくなります。ただし限度額適用認定証は原則遡って利用することができないため、あらかじめ交付を受けておく必要があります。

なお、マイナ保険証をお持ちの方については、医療機関の窓口でマイナ保険証を提出し、「限度額情報の表示」に同意することにより、医療費が自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証の交付が必要なときは、「限度額適用認定申請書」を作成し、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組合）に提出します。

ただし、被保険者が低所得者（住民税の非課税対象者）に該当する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」で手続きを行います。

※自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

限度額適用認定証の必要性

マイナ保険証をお持ちの方については、窓口でマイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意すると、医療費が自己負担限度額までとなるため、限度額適用認定証をご準備していただく必要はありません。

ただし、ご利用されている医療機関がオンライン資格確認を導入していない場合は、マイナ保険証では自己負担限度額の適用を受けることはできませんので、別途限度額適用認定申請をし、限度額適用認定証をご準備していただく必要があります。

マイナ保険証をお持ちでない方で、入院や手術等で医療費が高額になると見込まれる被保険者または被扶養者の方は、事前に限度額適用認定証を準備したほうが良いでしょう。

申請のタイミング

限度額適用認定証は、医療機関の窓口で医療費を支払う際に必要になりますので、入院や手術等で医療費が高額になると見込まれる場合は、それまでに申請をしていただき、お手元に限度額適用認定証を準備をしていただく必要があります。

なお、医療機関によっては、医療費を支払った後でも受け付けてくれるところもありますので、各医療機関にご確認ください。

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の初日から、最長で1年間になります。また、限度額適用認定証は遡って利用することはできないため、ご利用の際はご注意ください。

自己負担限度額

自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

また、限度額適用月以前の直近1年間に、同一世帯で限度額適用を受けた月数の合計が3か月以上ある場合（多数回該当）は、4か月目からは自己負担限度額が軽減されます。

以下が自己負担限度額になります。

※被保険者が住民税の非課税者で、区分（ア・イ）に該当しない方

※1被保険者が住民税の非課税者で、現役並み所得者に該当しない方
※2被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、現役並み所得者に該当しない方

窓口負担額の比較

実際の窓口負担額について、限度額適用認定証を提示せずに後日高額療養費を申請する場合と限度額適用認定証を提示した場合を比べると、以下のようになります。

【設定】
（対象者）標準報酬月額30万円の70歳未満の方
（医療費）1か月の医療費が36万円（3割）、総医療費120万円（10割）

限度額適用認定証を提示しない場合は、いったん医療機関の窓口で（3割分）360,000円をご負担いただき、後日高額療養費の支給申請をすることにより、（自己負担限度額）89,430円を除いた、270,570円が払い戻されます。

※自己負担限度額：70歳未満の方のウの計算式を使用
　80,100円＋（1,200,000円－267,000円）×1％＝89,430円

限度額適用認定証を提示した場合は、医療機関の窓口で（自己負担限度額）89,430円のみのお支払いとなります。なお、マイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意した場合も、自己負担限度額までとなります。

自己負担額計算の注意点

提出書類と提出先

限度額適用認定申請は、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組）に「健康保険 限度額適用認定申請書」（低所得者の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）を提出することにより行います。

【提出期限】医療費が高額になると見込まれる場合は、速やかに提出してください。

関連手続き

医療費が高額になり自己負担限度額を越えた場合は、後日協会けんぽ（または健康保険組合）に申請することにより、その越えた分が後日払い戻しされます。　⇒　高額療養費支給申請

従業員が業務外の傷病のため4日以上仕事を休み、その間給与を受けられない場合には健康保険から傷病手当金が支給されます。　⇒　傷病手当金支給申請

手続き料金

当事務所で限度額適用申請と関連手続きを行う場合の料金になります。

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