医療費が高額になると
見込まれるときの手続き

給付概要

高額療養費制度のデメリット

健康保険では、医療機関の窓口のお支払いが高額になった場合、自己負担限度額※を超えた分を後日払い戻す制度（高額療養費制度）があります。

しかし、高額療養費制度を利用する場合、一時的とはいえ多額の費用を立て替えることになり、被保険者にとっては経済的に大きな負担となります。

そのような事態を避けるためのものとして、「限度額適用認定証」というものがあります。

医療費が高額になると見込まれる場合に、医療機関の窓口で提示するもので、この限度額適用認定証を利用すると、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額※までとなります。

したがって、限度額適用認定証を利用した場合、窓口で高額な医療費の負担がなくなり、また高額療養費の支給申請手続きを行う必要もなくなります。

なお、限度額適用認定証は原則遡って利用することができないため、あらかじめ交付を受けておく必要があります。

限度額適用認定証の交付が必要なときは、「限度額適用認定申請書」を作成し、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組合）に提出します。

ただし、被保険者が低所得者（住民税の非課税対象者）に該当する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」で手続きを行います。

※自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の初日から、最長で1年間になります。また、限度額適用認定証は遡って利用することはできないため、ご注意ください。

自己負担限度額

自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

①自己負担限度額は被保険者の年齢や所得区分によって変わります。

②「多数回該当」の場合は自己負担限度額が軽減します。

高額療養費の申請月以前の直近1年間に、同一世帯で高額療養費の支給を受けた月数の合計が3か月以上ある場合、4か月目からは自己負担限度額が軽減されます。

以下が自己負担限度額になります。

※被保険者が住民税の非課税者で、区分（ア・イ）に該当しない方

※1被保険者が住民税の非課税者で、現役並み所得者に該当しない方
※2被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、現役並み所得者に該当しない方

自己負担額計算の注意点

①1ヵ月単位（1日から末日）で計算

例えば、1月10 日から2 月10 日まで診療を受けた場合、1月分（1月10日～1月31日）と２月分（2月1日～2月10 日）に分けて計算します。

②受診者ごと、医療機関ごとに計算

③入院と通院は分けて計算

同じ医療機関でも入院と通院は分けて計算します。通院にかかる院外調剤分は通院分に合計します。医療機関受診日と薬局での調剤日の月が異なる場合は分けて計算します。

提出書類と提出先

限度額適用認定申請は、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組）に「健康保険 限度額適用認定申請書」（低所得者の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）を提出することにより行います。

関連手続き

医療費が高額になり自己負担限度額を越えた場合は、後日協会けんぽ（または健康保険組合）に申請することにより、その越えた分が後日払い戻しされます。　⇒　高額療養費支給申請

従業員が業務外の傷病のため4日以上仕事を休み、その間給与を受けられない場合には健康保険から傷病手当金が支給されます。　⇒　傷病手当金支給申請

手続き料金

当事務所で限度額適用申請と関連手続きを行う場合の料金になります。

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