医療費が高額になった
ときの手続き

給付概要

高額療養費（制度）とは？

医療機関などで支払った医療費の自己負担額が、自己負担限度額（1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額）を超えた場合は、被保険者が申請をすることにより、その超えた分の払い戻しを受けることができます。この健康保険の給付制度のことを高額療養費制度といいます。

医療費が自己負担限度額を超えたときは、「高額療養費支給申請書」を作成し、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組合）に提出します。

なお、医療費が高額になることが見込まれる場合には、事前に「限度額適用認定証」を交付し、医療機関でご提示いただくと、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなり、高額な医療費をご負担する必要がなくなります。

この限度額適用認定証の交付を受けるには、「限度額適用認定申請」が必要になります。限度額適用認定申請については、お手数ですが「限度額適用認定申請」をご覧ください。

支給額（払い戻し額）

同一の月に医療機関等で支払った医療費から自己負担限度額を差し引いた額が、高額療養費として払い戻されます。したがって、医療費が自己負担限度額を超えない場合は、高額療養費の対象とはなりません。

なお、高額療養費の払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行われるため、診療月から3～4か月ほどかかります。

自己負担限度額

自己負担限度額とは、1か月に被保険者等が窓口で負担する医療費の上限額のことをいい、被保険者の年齢や所得区分によって定められています。

①自己負担限度額は被保険者の年齢や所得区分によって変わります。

②「多数回該当」の場合は自己負担限度額が軽減します。

高額療養費の申請月以前の直近1年間に、同一世帯で高額療養費の支給を受けた月数の合計が3か月以上ある場合、4か月目からは自己負担限度額が軽減されます。

以下が自己負担限度額になります。

※被保険者が住民税の非課税者で、区分（ア・イ）に該当しない方

※1被保険者が住民税の非課税者で、現役並み所得者に該当しない方
※2被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、現役並み所得者に該当しない方

自己負担額計算の注意点

①1ヵ月単位（1日から末日）で計算

例えば、1月10 日から2 月10 日まで診療を受けた場合、1月分（1月10日～1月31日）と２月分（2月1日～2月10 日）に分けて計算します。

②受診者ごと、医療機関ごとに計算

③入院と通院は分けて計算

同じ医療機関でも入院と通院は分けて計算します。通院にかかる院外調剤分は通院分に 合計します。医療機関受診日と薬局での調剤日の月が異なる場合は分けて計算します。

提出書類と提出先

高額療養費の支給申請は、事業所を管轄する協会けんぽ（または健康保険組）に「健康保険 高額療養費支給申請書」を提出することにより行います。

関連手続き

事前に「限度額適用認定証」を交付し、医療機関で提示することにより、窓口での負担が自己負担限度額までに抑えることができます。　⇒　限度額適用認定申請

従業員が業務外の傷病のため4日以上仕事を休み、その間給与を受けられない場合には健康保険から傷病手当金が支給されます。　⇒　傷病手当金支給申請

手続き料金

当事務所で高額療養費支給申請と関連手続きを行う場合の料金になります。

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